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关于印发《磁县2015年新型农村合作医疗制度实施方案》的通知
时间:2015-05-12 14:51:33      来源:      点击:

磁县人民政府

关于印发《磁县2015年新型农村合作医疗制度实施方案》的通知

 

各乡(镇)人民政府,县政府各部门,县对口各单位:

现将《磁县2015年新型农村合作医疗制度实施方案》印发给你们,请认真贯彻落实。

 

 

 

                                磁县人民政府

2015年3月20日

 

 

 

磁县2015年新型农村合作医疗制度

实施方案

 

第一章   总  则

 

第一条 为进一步推进我县新型农村合作医疗制度平稳运行,按照《河北省卫生计生委、河北省财政厅关于印发河北省2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架的通知》(冀卫基层函〔2015〕2号)要求,结合我县新农合运行情况,修订本方案。

第二条 本方案所称新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持、农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度(以下简称新农合)。

第三条 参合对象及其基本权利和义务

一、参合对象:凡本县农业户口居民,以户为单位全体家庭成员共同参加,参合期为一年,中途不能参加和退出。凡参加职工医保、城镇居民医保的,不得参加新农合。

二、参合农民的权利:在各级定点医疗机构就医,按照规定的补偿范围及比例,享受新农合补偿;对医疗单位的服务质量和收费情况进行监督质询。

三、参合农民的义务:每年按规定时限,以户为单位全员足额缴纳参合资金,严格遵守新农合就医、转诊、补偿等各项规章制度。

 

第二章 组织机构及职责

  第四条 新农合管理委员会(简称“合管会”),政府主管副县长任主任,卫生、财政、农牧、民政、发改、人力资源和社会保障、计生、组织、武装、药监、残联、公安、审计、物价、广电等部门和各乡镇政府主要负责同志。负责全县新农合的组织领导、协调、调度、管理、考核、监督、检查等工作。合管会办公室设在县卫生局。

各乡镇成立相应组织由政府主要领导任主任,有关基层站所负责人、村委会主任和参合农民代表为成员,负责本乡镇新农合工作。负责宣传新农合的意义、政策规定和实施方案,组织发动农民参加新农合;组织收缴农民参合资金,并及时将收缴的资金存入新农合基金专用帐户;反映农民意见,维护农民利益;监督新农合政策在农村落实 。

各村以村委会主任为组长,村委会委员和农民代表为成员,负责宣传动员组织农民参加新农合,协助做好农民参合资金的收缴和新农合资金筹集、基金使用情况的公示工作,监督新农合政策在农村实施。

第五条 新农合监督委员会(简称监委会),由政府常务副县长为主任,纪检、监察、农工、农业、审计、物价等部门负责同志,负责监督检查新农合基金的使用和管理情况。

第六条 县新农合管理中心(简称“合管中心”)。为全县新农合经办机构,具体承办日常事务。负责管理基金帐目,编制新农合基金的预决算,总结、分析、评估新农合运行情况并上报新农合管理委员会;填报各类报表;审核并补偿参合农民的医疗费用;办理参合农民医疗转诊;定期评估新农合定点医疗机构新农合制度执行情况,并签定医疗服务协议;检查、监督定点医疗机构新农合制度实施执行情况,及时纠正违规行为;定期向社会公示新农合基金收支和使用情况;调查处理工作中发生的案件及群众举报、投诉等;参与新农合补偿方案的测算和制定;协助开展宣传动员和农民参合资金的收缴工作。

第七条 定点医疗机构:指卫生行政部门确定的定点医疗机构。县级定点医疗机构设立新农合经办科室,乡级由县统一安排至少1名专职经办人员。其职责是:监督检查乡镇卫生院新农合制度落实情况,协助卫生院监督检查审核村定点诊所执行新农合制度及报销情况;负责新农合在本院(本辖区)的监管、宣传、公示、统计、档案等具体业务工作。

 

第三章   基金的筹集

 

第八条 筹资标准

根据全省统一要求,参合农民个人缴费110元,各级财政补助参合农民人均380元。

第九条 筹资方式

一、农民个人缴费部分。由乡镇政府、村委会负责入户宣传动员筹集,乡财政所、村会计以户为单位,开具省统一监制的新农合专用收据,以乡镇为单位及时将资金交新农合基金财政专户。

二、民政局、残联、计生局、组织部、武装部建档在册的农村低保户、五保户、优抚对象、残疾人、独生子女家庭、30年以上党龄的党员、现役军人家属、连续任职10年以上的现任村支书等八类人员参合资金,由财政一次性划拨到县新型农村合作医疗基金财政专户。

三、县财政补助资金。农民个人缴费结束后,县财政按照标准将新农合补助资金一次性拨付到县新型农村合作医疗基金财政专户。

 

第四章 基金的分配

   

第十条 基金的分配补偿原则

以“以收定支,收支平衡,略有结余”的原则,实行住院统筹为主、门诊统筹为辅,兼顾特殊重大慢性病大额门诊的补偿模式,即:住院统筹+门诊统筹+大病保险。

第十一条 基金分配

一、风险基金:累计风险金规模占当年统筹基金的10%,用于弥补新农合基金补偿超支。

二、门诊统筹基金:用于参合农民一般门诊和特殊病种大额补偿。一般门诊按人均80元提取(一般门诊统筹基金50元,一般诊疗费30元),用于在乡镇卫生院、村卫生室开展门诊统筹和实行基本药物零差率销售的乡镇卫生院、村卫生室一般诊疗费的补偿,实行“总额预算,包干使用,超支不补”。特殊病种大额门诊统筹基金按人均15元提取。

三、住院统筹基金:当年统筹基金扣除风险基金和门诊统筹基金后的部分为住院统筹基金,用于参合农民一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和住院正常分娩的补偿。

四、大病保险基金:大病保险基金2015年每参合农民不低于30元,从累计结余资金中提取。大病保险基金不另行向参合农民个人收取。

 

第五章 补偿范围和办法

 

第十二条 补偿适用范围

一、参合农民在县内乡、村定点医疗机构门诊所发生的医疗费用。

二、参合农民因自然疾病和无责任人的意外伤害在新农合定点医院住院所发生的医疗费用。

三、甲状腺肿,高血压Ⅲ级高危及以上,脑血管后遗症(有严重神经、精神、肢体障碍),各种慢性心功能衰竭,肺心病,风心病,心肌梗塞,冠心病,糖尿病合并心、肾、眼、神经病变,恶性肿瘤放化疗,系统性红斑狼疮,白血病,再生障碍性贫血,慢性肾炎,尿毒症肾透析,慢性中及重度病毒性肝炎,肝硬化,类风湿性关节炎(严重肢体功能障碍),精神病,活动性结核病,器官移植后使用抗排斥免疫调节剂,血友病,癫痫病、强直性脊柱炎二十四种慢病,通过卫生行政部门指定鉴定小组认定的,在乡、县定点医疗机构门诊所发生的医疗费用。

第十三条 医疗费用报销范围

一、门诊、住院补偿:

(一)药品费用。凡符合《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》规定的药品。

(二)诊疗项目费用。符合《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》规定的诊疗服务项目和范围。

二、特殊慢性病大额门诊补偿:只报销鉴定通过的慢性病种的药费及检查治疗费用,与通过鉴定慢性病种无关的其他病种的医疗费用,不予报销。

第十四条 不予补偿范围

一、《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》以外的各种药品以及住院出院所带的药品费用。

二、《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》规定不予补偿的诊疗项目和范围。

第十五条 参合农民医疗费用补偿规定

一、门诊补偿

(一)普通门诊补偿在乡、村定点医疗机构补偿。

补偿模式:“普通医疗费” 不设起付线,按比例补偿,以家庭封顶,“ 一般诊疗费”实行单次定额补助。

医疗机构

级别

普通医疗费

一般诊疗费

补偿比

封顶线

单次(元)

农合直补,不向患者收取、不计入户封顶线

村级

50%

家庭成员每人120元/年,以户为单位

5

乡级

50%

9

注:只限于本县乡、村两级定点医疗机构。

(二)慢性病大额门诊

慢性病大额门诊

不设起付线

病种

补偿比

封顶线

一般慢性病

65%

8000元

特殊慢性病

70%

累计封顶线12万元内

注:一般慢病病种(十九种):甲状腺肿;高血压Ⅲ级高危及以上;脑血管后遗症(有严重神经、精神、肢体障碍);各种慢性心功能衰竭;肺心病;冠心病;风心病;心肌梗塞;糖尿病(合并严重并发症);系统性红斑狼疮;再生障碍性贫血;慢性肾炎;慢性中及重度病毒性肝炎;肝硬化;类风湿性关节炎(严重肢体功能障碍);一般精神病;活动性结核病;癫痫病;强直性脊柱炎。特殊慢性病病种(六种)恶性肿瘤化疗、白血病、血友病、重症精神病、肾病透析(省限额以外的费用)、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂。

二、住院补偿

(一)普通住院补偿

1、按医院级别设置起付线、补偿比

 

 

 

 

 

定点医院级别

起付线(元)

补偿比%

乡级

100

90

县级

磁县中医院、磁县第二医院

200

90

一级医院

300

88

二级医院

300

85

市级

二级

800

65

三级

1000

60

省级

2000

55

省外三级及以上

4000

45

2、参合农民同一年度内,一般普通疾病每次住院均扣除起付线。恶性肿瘤、白血病需多次住院放化疗的,在同一级别医院住院的只扣一次起付线。

3、2015年1月1日至2015年12月31日计划内出生的新生儿,随其参合父母享受新农合待遇,免缴当年费用,次年按规定缴费。发生的医药费用补偿与其父母其中1人合并计算,直至一人最高封顶线。 

4、《国家基本药物目录(2012版)》内的药物,磁县中医院、磁县第二医院、县级一级医院、乡级定点医疗机构执行95%的补偿比例,县级二级及县以上住院补偿比例提高10个百分点。

5、中药饮片住院补偿比提高5个百分点。

6、适时开展磁县中医院、磁县第二医院和经磁县卫生局批准列入国医堂项目的乡镇卫生院中药饮片住院补偿比100%试点。

7、基本药物和中药饮片不重复提高补偿比例,提高补偿比例后上限不超过100%。

8、有以下情形之一的,新农合以参合农民实际支付部分为基数,按照补偿方案给予补偿:

⑴接受的医疗服务有专项资金补助的;

⑵接受的医疗服务有医疗机构减免费用的;

(二)住院正常分娩

参合孕产妇计划内住院正常分娩(顺产),计划内正常产住院分娩在落实国家补助300元的基础上,新农合再按每例补偿500元,总费用不足800元的按实际发生的费用补偿。

(三)白内障复明工程符合我省“白内障患者复明工程”条件的参合人员,在省卫计委确定的白内障复明工程定点医院进行了门诊复明手术的,新农合每例补助500元。

(四)开展颈椎病、腰椎病、膝关节病、风湿性关节病在中医门诊需较长时间治疗的按住院比例补偿试点。

三、封顶线

全年封顶线每人每年12万元。封顶线全年累计计算,包括门诊统筹补偿、特殊慢病大额门诊补偿、住院补偿、正常产住院分娩补助、白内障复明工程补助和住院二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿不计入全年封顶线。

四、省定重大疾病病种(二十二种):0-14周岁儿童先心病(房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄),儿童白血病(急性淋巴细胞、急性早幼粒细胞),妇女宫颈癌(Ⅰa2期-Ⅱa期行根治性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术),乳腺癌(行乳腺癌切除术),重性精神病(精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病),终末期肾病门诊透析,手术治疗的支气管肺癌、食管癌、胃癌、直肠癌、结肠癌,I型糠尿病,脑梗死(急性期),耐多药肺结核,血友病,慢性粒细胞白血病,心肌梗塞,甲状腺功能亢进,艾滋病机会性感染,唇腭裂,儿童苯丙酮尿症和尿道下裂。按省卫计委下发的实施方案执行,不设起付线,补偿额不计入全年封顶线。

   

第六章 就医、转诊补偿规定及程序

   

第十六条 门诊就诊

一、就诊:参合农民门诊就诊可在县内村、乡定点医疗机构中自由选择。

二、补偿程序

(一)参合患者在定点乡镇卫生院、村卫生室门诊就诊时,持医疗证、身份证(或户口本)采用就诊直补的办法办理补偿手续(医务人员必须审验有关证件,核实身份)。

(二)参合农民在村定点卫生室就诊的,由该点医生开具新农合专用处方,报销费用由该点直接减免,并填写门诊统筹补偿登记表和合作医疗证,就诊农民签字,并摁手印。

(三)参合农民在乡级卫生院就诊的,由接诊医生开具处方,医院出具医药费用清单和正式票据,所发生的医药费用由医院按规定直接报免,并填写门诊统筹补偿登记表和合作医疗证,就诊农民签字,并摁手印。

三、处方及报免资料

(一)单人次门诊处方一般不得超过5种药品,口服药不得超过3日剂量,抗生素联合使用不得超过2个品种,慢性病患者一般不得超过7日剂量,否则整张处方不予核销,报免费用由定点医疗机构承担。

(二)乡镇卫生院门诊报免资料每月与本院住院报免资料一起报送。村定点诊所每月将有关补偿资料,报卫生院,卫生院对其所报有关资料、补偿费用进行初审、汇总后,上报县合管中心审核,县合管中心上报财政局终审。

第十七条 慢病门诊

一、慢病鉴定:参加新农合的农民疑似患规定的24种慢性病的患者,经个人申请,村诊所医生和乡镇卫生院初审,依据县级或县级以上住院病历确认或组织专家鉴定确认后,发放《慢性病门诊手册》。

二、慢病就诊:鉴定确认的慢性病患者,应在新农合定点医疗机构就诊。就医时要持《合作医疗证》、身份证(户口本)和《慢性病门诊手册》,医生须在《慢性病门诊手册》上详细记录所患疾病病情和检查、用药情况,开具与所患慢病有关的药品,需同时治疗其他疾病的必须另开处方。新农合报销与鉴定的慢性病有关的药品、检查、治疗。与所定的慢性病无关的药品、检查、治疗不予报销。

三、慢病补偿:符合慢病病种的门诊费用,可凭身份证、《合作医疗证》、《慢性病门诊手册》及用药处方、检查资料、机打收费收据和费用清单,到县新型农村合作医疗管理中心报销。单次处方一般不得超过20天剂量,否则,整张处方不予报销。

第十八条 县内住院补偿

一、县内住院:可在乡、县定点医疗机构中自由选择。住院时,必须持《合作医疗证》、身份证或户口本、患者一寸免冠照片办理住院手续。定点医疗机构要认真核实患者身份。由医院将照片贴在医疗证第一张广告页上,并加盖医院农合章。急(危、重)患者先住院,住院后72小时内持以上证件在医院补办相关登记手续,否则,视为个人放弃补偿权益。

二、补偿程序:乡、县定点医疗机构实行“出院即报”制度。参合农民在办理完出院手续后,持《合作医疗证》、身份证或户口本、诊断证明、出院记录、住院费用清单、机打票据到该院新农合报免窗口直接报销,定点医疗机构出具补偿结算单,填写补偿登记表和合作医疗证。补偿登记表、补偿结算单必须由患者本人或家属签字。否则,不予补偿。定点医疗机构按照合作医疗补偿规定,负责对报销项目进行初审,并垫付规定报销的费用,然后每月底将报销情况汇总,报送县合管中心审核,县合管中心在审核无误后交财政局终审,财政局审核后于下月底前将资金拨付定点医疗机构,如发现定点医疗机构有违反新农合制度有关规定的,其费用县合管中心不予支付,由定点医疗机构承担。

第十九条 县外住院补偿

一、转诊规定:因病情需要转诊的,必须由县内县级定点医疗机构开具转诊审批表(贴病人1寸免冠照片,加盖农合章),并由病人或其家属到县新农合管理中心审批备案。因病情急、危、重等特殊原因,不能及时办理转诊备案手续的,应及时报告县新农合管理中心,并在5日内持身份证或户口本、患者2张1寸免冠照片、合作医疗证、诊断证明,到县新农合管理中心补办转诊审批手续。对未办理转诊备案手续的,视为放弃补偿,不予补偿。转诊实行转诊审批和双向转诊制度。乡镇卫生院一般转县级医院,县级医院转县以上新农合定点医院。县级医院能够诊治的疾病,一般不得向县外转诊。经上级医院治疗后,病情允许的患者转到下级医院治疗,上级医院不得强行截留患者。市级联网定点医院和省级8家医院实行电子转诊。

二、补偿程序

(一)经县合管中心审批备案转往与我县新农合联网的定点医院的,住院后持转诊审批表,及时到就诊医院新农合窗口办理登记,出院后持《合作医疗证》、身份证或户口本和有关报免资料到该院新农合窗口直接报销。定点医院出具补偿结算单,填写合作医疗证,补偿结算单必须由患者或家属签字摁手印,否则不予补偿。定点医院按照合作医疗补偿规定,负责对报销项目进行初审,并垫付规定报免的费用,然后每月底将报销情况汇总,报送县合管中心审核,县合管中心在审核无误后交财政局终审,于下月底前将资金拨付定点医院,如发现定点医院有违反新农合制度有关规定的,其费用县合管中心不予支付,由定点医院承担。(二)经县合管中心审批备案转往县外非联网定点医院的,出院后15日内持《合作医疗证》、身份证或户口本、转诊审批表、机打收费票据(财政监制)、住院费用汇总明细清单、就诊医院诊断证明、病历复印件到县合管中心审核报销。经县合管中心审核后,予以结算补偿。

第二十条 外出人员就医

一、就医规定:长期在外地居住、务工等人员因急诊住院治疗的,应在当地新农合定点医院住院,并及时报告我县新农合管理中心,并在5日内由家属补办转诊登记审批手续,出院后到县合管中心报销。未按规定办理登记的,视为个人放弃补偿权益。

二、补偿程序:长期在外地居住、务工等人员因急诊在外地新农合定点医院住院,出院后持《合作医疗证》、身份证、户口本、身份证复印件(加盖就诊医院新农合办公室章)、2张1寸免冠照片、机打票据、住院费用汇总明细清单、诊断证明、病历复印件、暂住证或打工单位的打工证明、经商的营业执照副本复印件、上学的学校证明、临时外出的村委会证明、探亲亲属所在地的居委会证明或物业管理处证明到县合管中心报销。经县合管中心审核后,予以结算补偿。

第二十一条 意外伤害补偿。一、因意外伤害住院治疗的,要进行调查,不实行“出院即报”制,补偿时限为90个工作日。

(一)因交通事故发生的住院医疗费用,无责任赔偿的特殊情况,如交通肇事逃逸等,需由相关部门(单位)提供情况证明,经调查核实后,可予补偿。

(二)因刑事案件受伤,犯罪嫌疑人在逃没有结案的,需公安或司法部门证明,3个月后仍未结案的新农合给予补偿。

二、意外伤害病人在县、乡定点医院住院的,由定点医院主治医生填写《新型农村合作医疗外伤认定表》,同村级外伤证明报定点医院新农合办公室,新农合办公室调查走访核实后,作出能否补偿的结论,并通知患者或家属。在市内定点联网医院住院的,由定点医院主治医生填写《新型农村合作医疗外伤认定表》,同村级外伤证明报县合管中心,县合管中心调查走访核实后,作出能否补偿的结论,并通知患者或家属。定点医院主治医生在填写《新型农村合作医疗外伤认定表》时,要对外伤患者的事发地点、时间、致伤具体情况作出详细记录,不得出现“不慎摔伤”、“外伤所致”等模糊词语。如与患者串通,虚构事实过程,一经查实,按有关规定严肃处理。

三、长期在外居住、打工人员,由打工单位或外出所在地居委会出具受伤证明。

四、参合农民因瞒报、假报意外伤害情形骗取新农合资金的,由县合管中心追回补偿金,并按规定追究相关单位和人员责任。

五、医疗费用依法应当由责任方负担,无法确定责任方的,或经司法部门证明责任人无力支付的,由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后,责任方赔付受害方后,受害方应将新农合补偿款退回县新农合管理中心。

第二十二条 新生儿住院补偿

当年计划内出生的新生儿,出生后由父母持父母的医疗证、身份证,新生儿的出生证明、准生证到新农合管理中心办理依附登记。

一、办理依附登记的新生儿,因病需在县内医院住院治疗的,持母亲的医疗证、身份证、依附登记表,办理住院登记手续,出院后直接报销。

二、办理依附登记的新生儿,因病情需转县外联网定点医院住院治疗的,持母亲(或父亲)的医疗证、身份证,新生儿的出生证明、准生证,按转诊规定到县合管中心办理转诊审批,经县合管中心审批,方可到县外定点医院住院。出院后按县外住院补偿程序到联网定点医院新农合窗口办理补偿。未按规定办理转院审批住院的,视为个人放弃补偿权益。

三、办理依附登记的新生儿,因病情需转县外非联网定点医院住院治疗的,持母亲的医疗证、身份证,新生儿的出生证明、准生证,按转诊规定到县合管中心办理转院审批,经县合管中心审批,方可到县外定点医院住院。出院后按县外住院补偿程序到县合管中心办理补偿。未按规定办理转院审批住院的,视为放弃个人补偿权益。

第二十三条 正常分娩费用报销凡参合农民在定点医院住院正常分娩,在婴儿出生后30日内,凭定点医院住院证明和出生证明、母亲身份证或户口本、《合作医疗证》、准生证,由所住医院直接报免。

第二十四条 单病种定额补偿对单纯性阑尾炎,剖宫产,子宫肌瘤,腹股疝,体外碎石,颈椎、腰椎间盘突出等病种,实行定额补偿。

第二十五条 参合农民普通门诊、住院和慢性疾病费用应在当年报销结算,逾期不再补报。外出打工和在非联网定点医院住院费用,在下年度1月15日前到县合管中心报销。

第二十六条 跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的,住院医疗费全部参与计算,按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用,对住院医疗费用过高的,可分年度计算补偿费用;跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的,只计算新参合年度发生的住院医疗费,按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用;跨年度住院的参合人员出院年度未参合的,只计算上年度住院医疗费用,按照上年度补偿标准计算补偿费用。

    

第七章 大病保险

    

第二十七条 执行邯郸市新型农村合作医疗大病保险实施方案。

    

第八章   定点医疗机构的管理

 

第二十八条 县卫生行政部门要按照《新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》,本着方便农民就诊原则,确定定点医疗机构。

第二十九条 加强对定点医疗机构的监管,特别要把好定点医院准入关、住院关、医治关和报销关。严格执行市卫生局制定的“五条铁律:

一、违规收费分项全免制。多收床位费的,免去全部床位费;多收检查费的,免去全部检查费;多收诊查费的,免去全部诊查费;多收检验费的,免去全部检验费;多收手术费的,免去全部手术费;多收护理费的,免去全部护理费;多收药费的,免去全部药费。对于免去的费用,由直接责任人负担60%,科主任负担25%,主管领导负担10%,院长负担5%。

二、患者签字制。医院使用超出“目录”外药品或大型检查,必须经患者或家属签字。除急诊抢救危重病人情况之外,未经患者或家属签字同意使用“目录”以外药品或进行大型检查,查实后给予医疗机构及直接责任人通报批评,其费用由所在医疗机构和直接责任人分别承担50%。

三、一免四减一降低。对于农村五保户住院期间实行“一免四减一降低”惠民政策。即参合患者享受免收普通挂号费;治疗费(不含材料费)减免5%,检查费减免20%;手术费减免30%;床位费减免50%;药品价格降低至进价。以上惠民政策落实不到位的,年度内医疗机构不得被评为先进单位。

四、打击套取合作医疗基金的行为。对于冒名住院、挂床住院、串换药品、虚报费用、给门诊病人开住院发票、提供虚假病历、开假证明、假处方、假收据、搭车开药、搭车检查等。一经查实,给予医务人员警告或责令暂停六个月以上一年以下执业活动;同时追究院长及责任人的党、政纪责任,没收医疗机构非法所得,并扣拨该院一至五倍的补偿款;情节严重的移交司法部门处理。

五、对定点医疗机构实行动态管理,凡严重违反定点医疗机构有关规定的取消其定点医疗机构资格。

第三十条 严格执行“因病施治、合理用药、合理检查”的原则,严禁过度服务、开大方或搭车开药和不必要的贵重药品以及做不必要的辅助检查。

第三十一条 严格执行《河北省新型农村合作医疗基本用药目录》、《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定(试行)》的规定。目录内药品使用率村、乡两级要达到100%,县级要达95%,市二级医院要达到90%,市三级医院要达到85%,省级要达到80%。使用目录外药品必须提前如实告知患者或家属,并履行同意签字手续。严格控制目录外药品的使用。各级定点医疗机构要建立二、三线和贵重药品分级审批制度。目录内诊疗项目费用使用率,村级定点医疗机构必须达到100%;乡镇卫生院要达到90%以上;县级要达到85%以上;县以上定点医疗机构要达到80%。否则,按照有关规定扣除定点医疗机构的补偿费用。定点医疗机构在诊治中必须使用目录外和限价补偿诊疗项目时,必须事先告知参合农民或其家属,取得同意并履行签字手续后方可使用,否则,所发生的诊疗费用由定点医疗机构承担。

第三十二条 严格控制住院次均费用。乡、县、市住院次均费用不得超过合同约定限额。超出部分的补偿资金合管中心有权不予支付,由定点医疗机构自行承担。

第三十三条 定点医疗机构要建立对参合对象就诊时的身份审核制度,审验参合身份,严防借证冒名,要加强管理,杜绝挂床住院和门诊转住院现象。对由于定点医疗机构把关不严引起的冒名顶替,挂床住院等情况除按有关规定不支付补偿金外,对定点医疗机构扣拨一至五倍补偿款,并追究有关责任人责任。

第三十四条 对无责任人的意外伤害病历中须写明致伤的详细原因,对因书写不明确或故意隐瞒事实不作书写,导致患者弄虚作假报销医疗费用的,一经查出由医疗机构负责承担报销费用。

第三十五条 定点医疗机构要加强对医务人员的职业道德、职业纪律和职业责任教育,牢固树立以病人为中心的思想,切实改善服务态度,提高医疗质量和综合服务能力,为参加新型农村合作医疗的群众提供及时有效的医疗卫生服务,确保参合者的利益。

第三十六条 县、乡新农合定点医疗机构要建立大病回访制度,并定期召开患者、家属和群众代表参加的座谈会,经常深入基层,走访群众,听取各方面对新型农村合作医疗工作、医疗卫生服务的意见和建议。

 

第九章 奖惩

 

第三十七条 县合管会组织对全县新农合工作进行考核,对新农合工作做出突出贡献的单位和个人,县政府予以表彰,对违规违纪行为进行严肃处理。

一、对参合人有下列行为之一者,除向其追回已补偿的医疗费用外,视其情节轻重,给予批评、教育、吊销医疗证,构成犯罪的,移交司法机关处理。

(一)将本人合作医疗证转借给他人就诊的;

(二)开虚假医药费收据、处方,冒领新农合补偿资金的;

(三)因本人原因,不遵守新农合章程,造成医疗费用不能补偿而无理取闹的;

(四)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的;

(五)利用合作医疗证在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的;

(六)其他违反新农合管理规定的行为。

二、根据《河北省新型农村合作医疗违规违纪责任追究暂行规定》,定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者,责令限期整改。拒不整改或整改无效的,取消其定点资格,造成损失的,对责任单位给予罚款,对相关责任人的违法事实,视情节轻重,从严处理,直至开除公职。构成犯罪的,移交司法机关处理。

(一)对新农合工作管理措施落实不到位,违规行为时常发生,影响新农合工作正常进行的;

(二)不严格执行新农合基本诊疗目录、药品目录,目录外药品和诊疗项目费用超过规定比例要求的;不严格执行国家物价政策和服务项目收费标准,分解收费、乱收费;

(三)不严格执行诊疗规范,不遵守首院、首科、首诊负责制,推诿病人,随意转诊,乱检查,诱导病人就医,增加病人医疗费用负担,随意放宽入院、出院指征的,造成门诊转住院的;

(四)不严格执行新农合有关政策、规定,弄虚作假,套取新农合基金,造成新农合资金损失的;

(五)医务人员不认真验证,不认真核对病人参合身份,造成冒名顶替违规补偿的,未登录新农合管理程序而直接补偿费用的,为冒名就医者提供方便的;

(六)将非参合人员的医疗费用转换到参合人员名下,为他人或自已谋取非法利益,骗取补偿资金的;

(七)违反新农合用药规定,开人情方、大处方、假处方的;

(八)利用工作之便,搭车开药,或与患者联手造假,将自费药品、保健用品以及日常生活用品转换成基本用药的;

(九)采取伪造病人、病历、处方、收费票据及挂床住院、少收费多报销等手段套取合作医疗基金的;

(十)不按规定给参合患者报免医疗费用的(克扣、迟报);

(十一)其他违反新农合管理规定的行为。

三、乡、村、有关部门及其工作人员为参合人出具虚假证明的,一经查实,对责任人处以与此病人所得补偿额相等的罚款,并对责任单位全县通报批评,情节严重、数额较大者移交司法机关处理。

   

第十章 信息管理

   

第三十八条 县合管中心要进一步完善县内以及市各定点医疗机构的信息网络系统,对村、乡、县、市定点医疗机构实行24小时动态管理。

第三十九条 各乡镇政府负责当年筹资和参合人员信息录入工作,并将录入信息按时报送县合管中心。县合管办和乡以上定点医院日常信息管理的主要任务是:收集、整理、传递、储存有关信息,为新农合决策提供依据,县合管中心对有关信息进行汇总、统计、分析,定期向县管委会报告。

  

第十一章 医疗证管理

 

第四十条 合作医疗证经缴费确认后作为新农合的就诊、报销凭证,参合人员以户为单位,每户一本。

第四十一条 合作医疗证只限本人使用,严禁转借、冒用。若发现转借他人,立即吊销医疗证,该年度不得享受新农合报免待遇,并视情节轻重,追究相关责任人责任。

第四十二条 合作医疗证妥善保管,避免丢失和损坏。如有丢失,需及时持本人身份证、村(居)委会证明、参合人员一寸免冠照片,到县合管中心办理挂失手续。县合管中心15日内办理补证手续。

   

第十二章 基金管理与监督

 

第四十三条 基金管理新农合基金在指定的国有商业银行专户储存,专款专用,封闭运行。严格执行《河北省新型农村合作医疗基金财务管理办法》,做到“银行管钱不管帐,合作医疗管理中心管帐不管钱,实现新农合基金封闭运行”,除县外非联网医院就医、慢病门诊补偿由县合管中心报销外,其它补偿一律由定点医疗机构垫付。县合管中心负责审核汇总各定点医疗机构补偿医药费用,报财政部门复核后开具申请支付凭证,提交代理银行办理基金结算业务,直接将基金转入定点医疗机构的银行帐户。

第四十四条 监督制度

一、新农合监督工作,由县新农合监督委员会负责,会同监察、财政、审计、物价、药监等有关部门实施。建立健全监管机制,实行民主监督,确保新农合基金安全有效使用。

二、县合管中心必须严格执行财会制度,依据《河北省新型农村合作医疗基金会计核算办法》设置科目,日清月结、每月报表,每季度开展一次自查,年底编制预决算表,分别报县新农合管理委员会、监督委员会审核、备案。

三、建立公示制度,实行新农合“三级两线”公示制度。“三级”即县、乡、村,“两线”即卫生线:县级医院、乡镇卫生院、村卫生室;行政线:县合管中心、乡镇政府、村委会。县广播电视台和县合管中心每月公示资金使用情况,全县报免情况,县、乡医院每月公示本院当月报免情况,乡镇政府每月公示本乡镇报免情况及有关农合政策,村委会和村卫生室要建立专门新农合公示栏,每月公示本村报免情况和新农合有关政策。以保证农民知情、参与监督的权利。县合管办、合管中心、定点医疗机构要公示管理制度、报免程序、药品价格、补偿比例、用药目录,公布举报电话,设立举报箱,自觉接受参合农民监督。

四、县审计部门要将基金收支和管理情况纳入年度审计计划,每年进行一次专项审计,并公示审计结果。

五、县新农合监督委员会,要对全县新农合运行情况、基金管理和使用情况进行经常性的监督,不定期抽查,半年进行一次全面检查和分析评估。

  

第十三章 保障措施

  

第四十五条 加强领导县新农合工作领导小组,负责新农合工作的组织领导、宣传发动、资金筹集和综合协调等工作。新农合制度是“民心工程”、“一把手工程”,各乡镇党委、政府及有关部门要切实加强对新农合工作的领导,认真履行职责,发挥应有职能,推动新农合的全面开展。

第四十六条 强化宣传实施新农合制度是一项系统庞大的社会工程,涉及千家万户,方方面面,要充分利用各种宣传工具,开展多形式、全方位、多层次的宣传发动工作,广泛宣传实行新农合的意义、补偿办法及报免程序等内容,让广大农民真正认识了解新型农村合作医疗,达到家喻户晓、人人皆知。要制定新农合宣传方案,在新农合实施的全过程中,着力抓好宣传发动工作。县广播电视台开辟新农合专题节目,宣传新农合有关政策、县新农合实施方案和有关开展新农合的先进经验。

各乡镇、各有关部门要深入到乡村宣传。各村要利用广播、黑板报、张贴标语等形式进行大力宣传。积极动员全县在职干部职工做好宣传动员工作,充分发挥卫生行业优势,动员卫生系统干部职工和乡村医生,利用贴近群众、贴近患者的特点,进行深入广泛的宣传。 

第十四章 附则

    

第四十七条 本方案由县新农合管理委员会办公室负责解释。

第四十八条 《磁县2014年新型农村合作医疗制度补偿方案》〔2014〕9号)与本方案不符之处,以本方案为准。

 

 

 

 

 

磁县新型农村合作医疗工作机构成员名单

    

一、磁县新型农村合作医疗工作领导小组

组 长: 吴从江(冀南新区管委会副主任、磁县人民政府县         

               长、漳河生态科技园区管委会主任)

副组长:江志强(县委副书记、农工委书记)

    刘俊波(县委常委、政府常务副县长)

    陈志强(县人大副主任)

    程秀琴(县政协副主席)

成 员:杨景平(县公安局局长)

    王红军(县防范办副主任)

    魏录清(县政府办公室副主任)

    赵建军(县委宣传部常务副部长)

    蔺守武(县卫生局局长)

    蔺宝斌(县财政局局长)

    张文宝(县纪委常务副书记、监察局局长)

    郭先峰(县教育局局长)

    郝树民(县民政局局长)

    郝志海(县审计局局长)

    张文华(县委宣传部副部长、广播电视台台长)

    李 敬(县发展改革局局长)

    阿庭明(县食品药品监督管理局局长)

    各乡(镇)党委书记

领导小组下设办公室,办公室主任由魏录清同志兼任。

二、磁县新型农村合作医疗管理委员会组成人员

主 任:刘俊波(县委常委、政府常务副县长)

成 员:魏录清(县政府办公室副主任)

    蔺守武(县卫生局局长)

    蔺宝斌(县财政局局长)

    李树军(县人口计生局局长)

    郝树民(县民政局局长)

    李 敬(县发展改革局局长)

    唐晓江(县人力资源和社会保障局局长)

    阿庭明(县食品药品监督管理局局长)

    郭东林(县残联理事长)

    张文华(县委宣传部副部长、广播电视台台长)

    李保平(县武装部部长)

    赵为红(县委组织部常务副部长)

    各乡(镇)乡(镇)长

县新型农村合作医疗管理委员会下设办公室,设在县卫生局,办公室主任由蔺守武同志兼任。

三、磁县新型农村合作医疗监督委员会组成人员

主 任:刘俊波(县委常委、政府常务副县长)

副主任:魏录清(县政府办公室副主任)

    郝志海(县审计局局长)

成 员:李富山(县委农工委常务副书记)

    赵志彬(县物价局局长)

    李俊海(县审计局副主任科员)

县新型农村合作医疗监督委员会下设办公室,办公室主任由魏录清同志兼任,副主任由县纪委常委赵天平、审计局副主任科员李俊海同志兼任。                  

 

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